Dall'otosclerosi all'impianto cocleare - La chirurgia della sordità

La cura chirurgica delle malattie dell’orecchio ha ricevuto il suo massimo impulso da quando, ormai più di 60 anni fa, è stato prodotto il primo microscopio operatorio con il contributo fondamentale degli otorinolaringoiatri. Primi tra i chirurghi, proprio loro hanno intravisto le enormi potenzialità di questo strumento nel trattamento delle malattie dell’orecchio che contiene strutture complesse e di dimensioni  così piccole da essere quasi invisibili ad occhio nudo (gli ossicini, il nervo facciale, il labirinto).

Oltre al microscopio gli specialisti che trattavano l’orecchio hanno dovuto disegnare nuovi strumenti adatti alla microchirurgia, molto più delicati e piccoli di quelli tradizionali. Negli anni successivi il microscopio operatorio è diventato strumento indispensabile anche per altri specialisti e soprattutto per oculisti, neurochirurghi e chirurghi vascolari ma gli otologi sono tuttora all’avanguardia nella chirurgia microscopica. Così è nata l'otologia, dapprima semplice branca dell'Otorinolaringoiatria. La rapida evoluzione del digitale e lo sviluppo di tecniche chirurgiche sempre più complesse hanno dato ulteriore impulso all'otologia che oggi, sempre di più, assume identità di specialità a sé stante e richiede impegno esclusivo, training dedicato e manualità che non sono proprie di chi abitualmente svolge la chirurgia tradizionale della testa e del collo.

La microchirurgia dell'orecchio medio

Col microscopio i chirurghi sono stati in grado di operare con maggior radicalità, successo e sicurezza per il paziente le malattie infiammatorie più gravi dell'orecchio medio (il colesteatoma e l'otite cronica), poi hanno sviluppato tecniche funzionali per trattare la sordità prodotta da queste malattie (le timpanoplastiche, la ricostruzione della membrana timpanica e degli ossicini). Contemporaneamente hanno introdotto le prime tecniche per il trattamento della sordità da otosclerosi (mobilizzazione della staffa e stapedectomia) riuscendo ad aprire, per la prima volta il labirinto, senza danneggiarlo. Per gli otologi esperti il nervo facciale, in passato considerato struttura tra le più pericolose dell'orecchio medio, è diventato una presenza amichevole e un fondamentale riferimento anatomico-chirurgico. Si è imparato a trattare il nervo, ad aiutarne la guarigione in diverse malattie o traumatismi che lo coinvolgono (decompressione chirurgica) e addirittura a sostituirne i tratti malati per ripristinarne la funzione. Oggi fanno parte della chirurgia dell'orecchio medio anche le tecniche di applicazione delle più moderne protesi impiantabili (Baha, Sound Bridge, Vibrant) che permettono di curare sordità gravi, sia di tipo trasmissivo che neurosensoriale.

 

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La microchirurgia dell'orecchio interno e l'impianto cocleare

La sperimentazione si è spinta oltre e dagli anni '60 si sono diffuse tecniche per il trattamento delle sordità dell'orecchio interno con gli impianti cocleari (orecchio elettronico). La tecnologia ha permesso di sviluppare veri e propri microcomputer impiantabili dotati di un elettrodo microscopico che, inserito nella coclea non funzionante, stimola direttamente il nervo acustico. E' stato così possibile trattare sempre meglio le sordità congenite del bambino o di molti adulti diventati completamente sordi in entrambe le orecchie. I software che gestiscono gli impianti cocleari diventano sempre più sofisticati e ormai consentono ai pazienti di poter utilizzare il telefono o ascoltare la musica.


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                          processore impiantabile              ricevitore esterno

 

L'otoneurochirurgia

La rocca petrosa (l'osso a forma di piramide che contiene l'orecchio, l'organo dell'udito e quello dell'equilibrio) si spinge in profondità nell'interno della testa ed è stato logico che i chirurghi otologi provassero a trattare le malattie che, causando o no sordità, si sviluppano oltre i confini di quest'osso. Così è iniziata la chirurgia della Malattia di Meniere (decompressione del sacco endolinfatico, sezione del nervo vestibolare) e la chirurgia del neurinoma dell'VIII nervo cranico. Questo è un tumore benigno che si sviluppa lentamente nell'angolo pontocerebellare coinvolgendo i nervi dell'udito, dell'equilibrio ed il nervo facciale. La sua diagnosi precoce è resa possibile dalle moderne indagini radiologiche in particolare dalla Risonanza Magnetica. Quest'esame è obbligatorio in tutti i casi di sordità neurosensoriale monolaterale (anche lieve), di sordità improvvisa, di sordità d'origine ignota o di vertigini. La terapia del neurinoma è solo chirurgica ed è diventata di pertinenza otologica poiché le vie d'accesso chirurgico che attraversano l'orecchio (via translabirintica modificata) sono più sicure, hanno meno complicazioni, sono meno traumatiche per il paziente, richiedono degenze postoperatorie più brevi e permettono un più rapido ritorno alle attività quotidiane. La chirurgia sempre più sofisticata e la diagnosi di tumori sempre più piccoli, consente oggi di rimuovere il neurinoma conservando spesso l'udito (via della fossa media o via sub-occipitale).

La chirurgia della base cranica

E' la logica evoluzione dell'otoneurochirurgia. Superata la barriera delle meningi gli otologi si sono spinti a trattare tumori che crescono sempre più profondamente in aree fino a ieri considerate irraggiungibili dai neurochirurghi. Così sono stati pionieri nello sviluppo di interventi estremamente complessi per la rimozione "radicale" di tumori che coinvolgono strutture nervose e vascolari "vitali" per il paziente. Spesso questi tumori si estendono all'interno della testa e si espandono verso la colonna vertebrale nel suo tratto cervicale e riescono ad estrinsecarsi nella profondità del collo attraverso i forami della base cranica. La pratica quotidiana di questa chirurgia di altissima specializzazione ha portato con sè la diffusione dell'uso di particolari impianti al tronco. Essi stimolano direttamente i nuclei del nervo acustico e sono utilizzati quando il nervo acustico è assente e danneggiato e l'impianto cocleare non funzionerebbe. Un impulso fondamentale a questa chirurgia è venuto da chirurghi italiani e soprattutto dal Gruppo Otologico di Piacenza e Roma diretto dal Prof. Mario Sanna dove molte di queste operazioni sono state sviluppate diffondendosi rapidamente in tutto il mondo. Gli OtoRinoLaringoiatri Associati, dal 1990, fanno parte di questo centro divenuto leader internazionale dell'otologia moderna ed hanno contribuito alle sue attività chirurgiche, scientifiche e didattiche.

La Clinica Fornaca a Torino è, come da tradizione, uno dei punti di riferimento di questa chirurgia restando ai passi con i tempi e le esigenze dei pazienti.

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