Tratto da:

A recurrent question from a primary care physician: How should I treat my COVID-19 patients at home?

Perico, F. Suter, G. Remuzzi^* Clin Med Invest, 2020 vol 5: p. 1-8

In questo recente articolo pubblicato con il Prof. Remuzzi et. al. si tenta di dare risposta ad una domanda che assilla i medici non ospedalieri quando di fronte ad un paziente positivo al SARS-CoV-2: come trattarlo quando non presenta sintomatologia che richieda il ricovero? Ci sembra particolarmente interessante per districarsi nella pratica quotidiana.

L’infezione da SARS-CoV-2 può determinare una ampia gamma di manifestazioni cliniche: infezione asintomatica, malattia lieve delle prima vie aeree fino a polmonite virale grave con il rischio di morte.

Numerosi sono gli studi di ricerca sui farmaci da utilizzare per i pazienti ricoverati, ma non meno importanti devono essere gli  sforzi per definire una terapia efficace da somministrare a casa ai pazienti con sintomi lievi ed all’esordio  della malattia il più precocemente possibile e comunque entro i primi 5 giorni di infezione, affinché si possa contrastarne l’evoluzione e scongiurare il ricovero ospedaliero.

L’importanza di questa strategia si basa su due motivi fondamentali:

• la precocità della cura consente di abbattere il rischio di evoluzione infausta,
• si riduce la pressione sugli ospedali evitando il dilemma a tratti ventilato di scegliere chi ricoverare.

Il COVID-19 determina un importante processo infiammatorio generale, che comporta la comparsa di  febbre, dolori muscolari e articolari. Si raccomanda pertanto l’utilizzo di antinfiammatori come

• nimesulide (200 mg al giorno a stomaco pieno per un massimo di 15 giorni) oppure
• celecoxib (400 mg come prima dose poi 200 mg 2 volte al giorno fino a risoluzione dei sintomi) oppure
• desametasone (16 mg per 3 giorni, poi 8 mg per 3 giorni, infine 4 mg per 3 giorni)

Il quadro infiammatorio generalizzato, caratteristico del COVID-19, promuove alterazioni dei processi di coagulazione e del sistema fibrinolitico, che sono alla base della evoluzione più drammatica della malattia. Inoltre, frequentemente il paziente, pur con sintomi lievi, è particolarmente debilitato e richiede allettamento per tempi prolungati con aumento del rischio di fenomeni tromboembolici. Si raccomanda pertanto la somministrazione profilattica di 

• enoxieparina (4000 U al giorno per 6-14 giorni)

Nella fase precoce della malattia, l’interessamento polmonare si manifesta con una riduzione della saturazione di ossigeno del sangue valutata con il pulsiossimetro. I valori di attenzione sono saturazione inferiore a 92% e una frequenza respiratoria superiore a 14 atti al minuto. Un semplice test per valutare una iniziale disfunzione polmonare è il Quick Walking Test (camminata veloce per 20-30 metri): se la saturazione scende più del 5% vi è compromissione della funzione polmonare. 

In questi casi si raccomanda di iniziare con

• ossigenoterapia (8-10 litri al minuto fino al raggiungimento di una saturazione superiore al 92%, poi ridurre a 4-5 litri al minuto fino a 2,5-3 litri al minuto) controllando la saturazione ogni 30 min.

Quando si sospettano sovrapposizioni batteriche bisogna prendere in considerazione la terapia antibiotica:

• azitromicina, consigliata per gli effetti antinfiammatori che si uniscono a quelli batteriostatici. Qualche preoccupazione destano i possibili effetti sulla conduzione cardiaca
• levofloxacina (500 mg al giorno per 7 giorni)

 In sintesi 

Qualsiasi indicazione terapeutica contenuta nell’estratto di questo articolo deve essere sempre confrontata e valutata con il proprio medico di famiglia

Il Prof. Remuzzi è attualmente il Direttore dell’Istituto Farmacologico Mario Negri. Per saperne di più consultate il sito , (https://www.marionegri.it/personale/giuseppe-remuzzi)   

Presso il nostro Studio è possibile eseguire il test sierologico rapido per la COVID-19
per informazioni telefonare al n. 011 5089275

Vi  riportiamo una nota informativa sul test che ne spiega utilità e limiti. Leggetela

Il test sierologico rapido qualitativo per COVID-19

All'inizio di gennaio 2020, un nuovo coronavirus (2019-nCoV) è stato identificato come l'agente infettivo causante un focolaio di polmonite virale a Wuhan, in Cina, dove i primi casi hanno avuto il loro inizio a dicembre 2019.

• I coronavirus sono una famiglia di virus rivestiti il cui genoma virale è costituito da RNA a filamento singolo; ampiamente diffusi tra esseri umani, altri mammiferi ed uccelli, causano malattie respiratorie, enteriche, epatiche e neurologiche.
• Ad oggi sono noti sei ceppi di coronavirus che causano malattie nell’uomo.
• Quattro ceppi del virus - 229E, OC43, NL63 e HKU1 - sono i più diffusi e generalmente causano sintomi del raffreddore in soggetti immunocompetenti.
• Gli altri due ceppi - la sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus (SARS-COV) e la sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus (MERS-COV) - sono di origine zoonotica e sono stati collegati a patologie talvolta fatali.
• I coronavirus sono virus zoonotici, cioè la trasmissione può avvenire tra animali e persone. I segni comuni di infezione includono sintomi respiratori, febbre, tosse, respiro corto e difficoltà respiratorie. Nei casi più gravi, l'infezione può causare polmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale e persino la morte.
• Le raccomandazioni standard per prevenire la diffusione dell'infezione comprendono lavarsi regolarmente le mani, coprire bocca e naso in caso di tosse e starnuti, consumo di carne e uova soltanto dopo una cottura completa. Evitare il contatto ravvicinato con chiunque mostri sintomi di malattie respiratorie come tosse e starnuti

Cos’è il test rapido ?

Il test rapido a cassetta 2019-nCoV IgG/IgM (Sangue Intero, siero o plasma)* è un test immunologico qualitativo su membrana, per la rilevazione degli anticorpi IgG e IgM del 2019-nCoV in campioni di sangue umano intero, siero o plasma. Questo test è costituito da due componenti, un componente IgG e un componente IgM. Nel componente IgG, l'IgG antiumano è rivestito nella zona della linea di test IgG. Durante il test, il campione reagisce con le particelle rivestite di antigene 2019-nCoV all’interno della cassetta di test. La miscela migra quindi verso l'alto sulla membrana cromatograficamente per azione capillare e reagisce con l'IgG antiumano nella zona della linea di test IgG, se il campione contiene anticorpi IgG a 2019-nCoV, una linea colorata comparirà nella zona della linea di test IgG. Allo stesso modo, il componente IgM antiumano rivestito nella regione della linea di test IgM, per cui se il campione contiene anticorpi IgM del 2019-nCoV, il complesso coniugato-campione reagisce con l’IgM antiumano, per cui comparirà una linea colorata nell’area della linea di test IgM. Se il campione non contiene anticorpi del virus 2019-nCoV, non comparirà alcuna linea colorata in nessuna delle aree delle rispettive linee di test, indicando un risultato negativo. Con la funzione di controllo procedurale interno, una linea colorata comparirà sempre nella zona della linea di controllo, indicando che è stato aggiunto il volume corretto di campione e che la membrana è stata imbevuta.

Le IgM sono gli anticorpi che compaiono per primi durante un’infezione (in media tra 3 e 5 giorni dall’inizio della malattia) mentre le IgG compaiono in un secondo tempo (tra 12 e 25 gg dopo la comparsa dell’infezione) persistono a lungo anche dopo la guarigione ed indicano di solito lo stato di immunità del paziente. Purtroppo per il sars CoV2-2019 non sono note la durata né il grado di immunità determinate dalla presenza di IgG e neppure se il paziente portatore di questi anticorpi sia realmente protetto dalla malattia o in grado di trasmettere ancora il virus.

* kit prodotto da Screen Italia  srl, Via dell’Artigianato 16, 06089 Torgiano (PG), Italia, REF: INCP-402S

Quali sono i limiti dell’esame?

Si tratta di un test INDIRETTO, quantitativo, che mette in evidenza la risposta del sistema immunitario all’infezione. A seguito del contatto con il virus l’organismo produce anticorpi specifici IgG e IgM SARS-COV-2. Il dosaggio di questi anticorpi consente semplicemente di valutare l’eventuale avvenuto contatto con il virus e non rileva direttamente la presenza del virus nell’ospite (ottenibile soltanto mediante la ricerca diretta dell’RNA virale su tampone naso-faringeo).

Il test rapido 2019-nCoV IgG/IgM (Sangue Intero, siero o plasma) indicherà la presenza dei soli anticorpi IgG e IgM relativi al virus 2019-nCoV, qualora presenti nel campione analizzato, e non deve essere utilizzato come unico criterio per la diagnosi delle infezioni da 2019-nCoV. Come per tutti i test diagnostici, i risultati devono essere valutati tenendo in considerazione gli altri dati clinici a disposizione del medico

Sulla base dei dati riportati sino ad ora in letteratura, si può ritenere che il dosaggio degli anticorpi di tipo IgG abbia una sensibilità clinica superiore al 91% con una specificità superiore al 97%, mentre l’utilizzo combinato con il dosaggio degli anticorpi di tipo IgM ha una sensibilità superiore al 95% con una specificità del 96%.

Il TEST HA RISULTATO POSITIVO

• Anticorpi IgM Presenti / IgG Assenti: probabilità alta dicontatto molto recente con il virus, ma comunque superiore ai 3 -5 giorni.
• Anticorpi IgG Presenti / IgM Presenti: probabilità alta di contatto recentecon il virus, in un periodo antecedente di circa 12 – 25 giorni.
• Anticorpi IgG Presenti / IgM Assenti: probabilità alta di contatto pregresso(almeno antecedente ai 20 – 25 giorni). ma non implica necessariamente che gli anticorpi siano neutralizzanti, che una persona sia protetta e per quanto tempo, e che la persona sia guarita.

Il TEST HA RISULTATO NEGATIVO

Anticorpi IgG e IgM sono entrambi assenti 

• alta probabilità di assenza di contatto con il virus,
• oppure infezione recentissima in cui non è ancora iniziata la produzione di anticorpi né sono ancora comparsi sintomi. Se questi fossero presenti il test andrà ripetuto dopo una settimana
• mancata risposta immunologica dopo l’infezione

COSA FARE SE IL TEST E’ POSITIVO?

• Mettersi in contatto con il proprio Medico di Famiglia. Potremo chiedervi di fornirci i suoi recapiti telefonici o mail per comunicargli direttamente o via mail PEC il risultato del vostro esame e le vostre genralità affinche possa essere attivato il protocollo previsto dallle leggi e dai regolamenti in vigore per l’emergenza COVID-19
• Il medico di famiglia valuterà se avete necessità di cure
• DOVRETE ritornare al vostro domicilio ed attenervi all’isolamento domiciliare fiduciario finchè non sarete stati sottoposti a due tamponi naso faringei ripetuti a distanza di 24 ore uno dall’altro che dovranno essere risultati negativi
• Durante l’isolamento domiciliare dovrete e seguire le indicazioni che vi fornirà il medico di famiglia circa i sintomi, le caratteristiche di contagiosità, le modalità di trasmissione della malattia, le misure per proteggere gli eventuali conviventi

Il testo è estratto ed adattato dal foglietto illustrativo Screen Test Covid-19 2019-nCOV IgG/IgM, test rapido prodotto da Screden Italia srl  www.screenitalia.it

Noi ci vacciniamo contro l''influenza e tu?
Vaccinarsi è proteggere se stessi e gli altri!!

Le buone ragioni per farlo.... 

E' già iniziata l'epidemia influenzale e la settimana scorsa ne soffrivano già quasi 120.000 persone, colpite soprattutto in Piemonte e Calabria. L'influenza non deve essere sottovalutata perchè ogni anno è responsabile nel mondo di 3-5 milioni di casi gravi e di circa mezzo milione di decessi. Solo in Europa è stata responsabile di almeno 70.000 morti ogni anno e non se ne deve dimenticare anche l'impatto economico calcolato in più di 50 milioni di eruo l'anno per milione di persone, tra giornate lavorative perse, spese mediche e ricoveri ospedalieri. Nell'ultima epidemia in Italia si è raggiunto il picco epidemico più alto degli ultimi 15 anni con 160 decessi di cui due donne in gravidanza e 744 casi gravi.
Questi dati si riferiscono alle epidemie di influenza e non considerano le pandemie più gravi e pericolose come la Spagnola, l'Asiatica, la Hong Kong, la Russa ed ultima l'Influenza A del 2009-2010) 

Le categorie maggiormente a rischio nelle epidemie influenzali sono gli ultra 65enni (tra il 70 ed il 90% dei decessi appartengono a questo gruppo di età), i bambini tra 6 mesi e 5 anni e le donne in gravidanza (che hanno rischio di malformnazioni fetali e di influenza più grave nei loro bambini appena nati). Il rischio di complicanze dall'influenza cresce per coloro che soffrono di malattie concomitanti come diabete o malattie cardiovascolari e respiratorie (asma e Malattia polmonare ostruttiva cronica). Possono sottoporsi e dovrebbero farlo, anche i pazienti in trattamento chemioterapico per tumore (secondo modalità che l'oncologo o ilmedico di famiglia potranno spiegarvi in dettaglio)
Considerate, ad esempio, che il diabetico con l'influenza ha un rischio da 3 a 6 volte maggiore di andare incontro a complicanze dell'influenza e di morire

Tutti dovrebbero vaccinarsi e per primi gli operatori sanitari obiettivo primo dei virus e veicolo dell'infezione se non vaccinati. Secondo il Ministero della Sanità l'obiettivo è quello di raggiungere almeno il 75% della popolazione vaccinata. Oggi purtroppo ne siamo lontani e solo il 15-16% della popolazione sana si vaccina mentre sopra i 65 anni la percentuale è più alta, intorno al 50% ma ancora troppo bassa rispetto alle medie degli altri paesi.

Nessuno dovrebbe morire per una malattia che può essere prevenuta con la vaccinazione !!!

Quale Vaccino?

Il vaccino quadrivalente è consigliato dalla OMS tra i 6 mesi e 70 anni mentre oltre quest'età si consiglia il vaccino trivalente coadiuvato

Qual'è la differenza?

I virus dell'influenza causa di epidemie e pandemie sono il TIPO A ed il TIPO B indentificati ulteriormente in vari sottotipi. Le varie epidemie influnenzali degli ultimi anni hanno visto la prevalenza di uno dei due tipi in modo imprevedibile  ma entrambi sono stati presenti. Nel vaccino quadrivalente sono presenti due sottotipi del virus A e i due sottotipi del virus B che possono essere responsabili dell'epidemia. Nel vaccino trivalente è invece presente un solo sottotipo del virus B e questo garantisce una copertura meno efficace.

Come facciamo a sapere quali vaccini saranno efficaci?

L'epidemia di influenza nei due emisferi si manifesta prevalentemente d'inverno e solo nelle regioni equatoriali può colpire in tutte le stagioni. La differenza di stagione tra i due emisferi ci permette di sapere quali ceppi virali saranno responsabili della prossima epidemia e ci permette di preparare i vaccini più adatti. Nonostante questo è possibile che i virus durante l'epidemia possano modificarsi leggermente ma i vaccini ci garantiscono comunque una migliore risposta anticorpale anche in questi casi.

Il vaccino è pericoloso?

NO!!! Non sono riportati in letteratura casi di correlazione diretta tra vaccino antinfluenzale e morte. Ci possono essere reazioni avverse locali e generali in percentuali molto basse e scarsamente gravi. NON CREDETE ALLE FAKE NEWS,  fidatevi dei dati ufficiali emessi da organizzazioni mondiali indipendenti e dei sistemi di vigilanza messi in atto dai diversi governi a livello mondiale.

In questo periodo di emergenza sanitaria abbiamo deciso di tenere aperto il nostro studio.

E' evidente che il nostro intento è quello di mantenere attivo un servizio per i nostri pazienti e per chi purtoppo continua ad ammalarsi delle patologie che interessano la nostra specialità e che non trovano soluzione dei loro problemi. I medici di famiglia sono oberati dal lavoro, effettuano, per ragioni di sicurezza personale, pochissime visite a domicilio e certo non per i problemi meno gravi. I pronto Soccorso, oltre ad essere impegnati con l'emergenza sanitaria dell'epidemia di COVID-19, obbligano ad estenuanti attese i codci verdi a cui di solito apparengono quasi tutte le nostre patologie e sono inoltre sedi di rischio infettivo.

Abbiamo già eseguito visite a pazienti che per diagnosi frettolose e superficiali assumevano farmaci per patologie inesistenti io diverse da quelle diagnosticate telefonicamente.  Abbiamo visitato a domicilio, in contatto telefonico con un medico del nostro Gruppo, il dott. Vendrame,  una giovane paziente con gravi disturbi respiratori la cui situazione era stata sottovalutata dal medico di famiglia, che non aveva visitato a domicilio la paziente, dalla guardia medica e dal 118 ed abbiamo ottenuto il suo ricovero urgente in Ospedale.

NONOSTANTE IL NOSTRO IMPEGNO ABBIAMO RICEVUTO ALCUNE CRITICHE PESANTI SUI SOCIAL CON L'ACCUSA DI LUCRARE SU QUESTA SITUAZIONE DI EMERGENZA. CHI CI CONOSCE SA' CHE NON E' COSI'. 

CI HA FERITO PROFONDAMENTE LA LETTERE DEL PRESIDENTE DELL'ORDINE DEI MEDICI CHE ABBIAMO RICEVUTO E CHE VI PRESENTIAMO. PUBBLICHIAMO LA NOSTRA RISPOSTA E RIBADIAMO CHE, CONTINUEREMO LA NOSTRA ATTIVITA'  DI SUPPORTO AI NOSTRI PAZIENTI CON LE MODALITA' CHE ABBIAMO DETTAGLIATO NEL NOSTRO ARTICOLO SULL'EMERGENZA CORONAVIRUS. SAPPIAMO DI MOLTI COLLEGHI CHE CONDIVIDONO IL NOSTRO COMPORTAMENTO.

SE SIETE D'ACCORDO CON NOI SOSTENETECI ANCHE SUI SOCIAL:

FAìCEBOOK:  Otorinolaringoiatri Associati Mancini-Sacchi 

INSTAGRAM: #orlassociati

Ricevuta dal Presidente dell’Ordine dei Medici di Torino

Care Colleghe e cari Colleghi, 

sono pervenute all’Ordine segnalazioni da parte di cittadini e di nostri iscritti che alcuni studi e poliambulatori privati o convenzionati stanno tuttora operando senza limitarsi alle visite urgenti non differibili.
Nel biasimare un simile comportamento, che mette a rischio la salute generale della popolazione in quanto invita indirettamente le persone a uscire di casa senza un valido motivo, e che contravviene allo spirito delle disposizioni del Governo, ricordiamo che in questo momento per noi medici è deontologicamente lecito effettuare solo visite per sintomatologie o patologie che non possono in alcun modo essere rinviate.

l contravvenire a queste disposizioni si profila come grave violazione deontologica che obbligherà questo Ordine, organo sussidiario dello Stato, ad intervenire con sanzioni disciplinari.

ANDRÀ TUTTO BENE se ognuno di noi dimostrerà un doveroso senso civico facendosi carico delle proprie responsabilità.

Guido Giustetto

Presidente OMCeO Torino

17/03/2020

Caro Giustetto.

siamo amareggiati ed offesi da questa lettera che ci vede coinvolti tra coloro che hanno deciso di rimanere a disposizione dei propri pazienti anche in questi momenti difficili per tutti.

Come puoi pensare che il mantenere a disposizione dei propri pazienti gli studi libero professionali sia un invito “indiretto” ad uscire di casa?  Forse pensi che i nostri studi di liberi professionisti siano dei luoghi di intrattenimento e di divertimento nei quali tra l’altro si “lucra” sulla salute dei malati?

Ti riferisci alle violazioni del Codice Deontologico che riguardano esclusivamente i medici minacciandoli di sanzioni; non citi alcuna iniziativa contro i poliambulatori privati (ad esempio segnalandone le eventuali tragressioni ai NAS)

Avresti forse dovuto rivolgerti direttamente alle strutture che ti sono state segnalate o di cui hai avuto notizia e dove ci sono comportamenti non conformi alla deontologia professionale o dove non vengono rispettate le regole di Igiene e di prevenzione, anziché sparare nel mucchio.

D’altra parte, tu stesso definisci l’Ordine, per altro attualmente chiuso ed accessibile solo via mail,        come organo sussidiario dello Stato (???) e ne assumi lo stesso atteggiamento: inverti sostanzialmente i principi dello stato di diritto. Siamo noi a dover dimostrare di non essere colpevoli.

Nella tua lettera non c’è una parola di ringraziamento per lo sforzo che stiamo compiendo     e per i rischi di contagio a cui siamo sottoposti per garantire le attività assistenziali a disposizione di chi continua ad ammalarsi anche delle patologie più comuni ed ha bisogno del supporto del medico specialista, non solo di quello di famiglia.

Facciamo tutto questo anche nell’intento di sgravare i Pronto Soccorso, quelli sì luoghi pericolosi, caratterizzati da carenza cronica di personale e quindi da attese indecenti, da rischio elevato di contagio, da visite spesso frettolose e superficiali anche dovute all’impegno dei loro medici per problemi ben più gravi che caratterizzano questo periodo. Crediamo di dare il nostro piccolo contributo senza alcun interesse personale.

Non tutti gli specialisti privati sono rivolti esclusivamente al profitto ma svolgono un servizio che copre le tante manchevolezze del Sistema Sanitario Nazionale (vedi le liste d’attesa infinite per visite, controlli ed esami anche a pazienti con gravi patologie, per non parlare delle attese di anni per gli interventi chirurgici, inclusi quelli oncologici.)

Cosa sono le urgenze improrogabili? Prova ad avere una crisi di vertigine, una sordità improvvisa, un’otite, una sinusite che provoca dolore ma anche un tappo di cerume che ti rende sordo o con acufeni, un mal di gola che pensi possa essere un sintomo di incipiente COVID-19, un dente rotto, una crisi d’ansia aggravata dalla tensione di questo periodo, una cefalea, un’emicrania persistente oppure una semplice distorsione subita camminando su marciapiedi dissestati, una tachicardia o un dolore retrosternale. La medicina ha le urgenze assolute, è vero, ma ogni malattia è un’urgenza per chi ne soffre.

Tuo dovere se mai è vigilare sulle regole di protezione che si utilizzano negli studi, garantire anche a noi la possibilità di accedere (non chiediamo gratuitamente) alla fornitura dei mezzi di protezione idonei perché si possa ridurre il nostro rischio di infezione.

Magari, come ha fatto Olivetti Presidente dell’ENPAM, avresti dovuto anche tu alzare la voce in difesa dei Medici per quanto poco è stato fatto nel recente Decreto del Presidente del Consiglio. Nessuno però ha espresso una parola di supporto a chi svolge solo libera professione, paga dipendenti, mutui, e conta sulla propria salute per sopravvivere ed alla fine riceve pensioni indecorose. Sai,e penso che tu ne sia al corrente, che il nostro ente assistenziale capitalizza oltre 20 miliardi di euro (fondo di garanzia?? non fatemi ridere).

Concludo raccontandoti una esperienza professionale di questa mattina: una ragazza di 22 anni, da 10 gg con febbre , tosse e dolori toracici. Il medico di famiglia non può recarsi a domicilio della paziente perché privo di mezzi di protezione individuale e prescrive telefonicamente tre cicli di antibiotici (Cefixoral, Rocefin ed Augmentin) che non producono miglioramento. Una prima volta gli operatori del 118 si recano al suo domicilio, la visitano e registrano prende parametri vitale che non riportano nella scheda e le prescrivono tachipirina. La ragazza, seguita da noi per patologie ORL, ci manda un messaggio in piena notte chiedendo aiuto perché la guardia medica risponde di non volersi recare al suo domicilio in quanto non possono correre rischi di ammalarsi. Questa mattina la dottoressa Sacchi (madre di 5 figlie) nonostante i rischi, decide di andare a visitarla dopo aver avuto da un collega di PS indicazione sulle protezioni personali e sui parametri da valutare. Dopo la visita che dimostra assoluto silenzio di entrambi gli apici polmonari, una frequenza respiratoria di 30 (su valore normale per l’età di massimo 20) e una ossimetria di 94% contro valore normale superiore a 97 (fatta con l’apparecchio di polisonnografia di cui disponiamo), sempre in contatto telefonico con il collega del PS, ha chiamato l’ambulanza per un ricovero urgente ((tutto quanto ti ho scritto è documentabile).

Non faccio commenti ma quanto è accaduto sta succedendo a molti (affermazione del personale del 118).

Questa è la ragione per cui anche a rischio delle tue sanzioni continueremo a lavorare al servizio dei pazienti

Dott. Fernando Mancini, libero professionista, specialista in Otorinolaringoiatria

Dott.ssa Manuela Sacchi, libero professionista, specialista in Otorinolaringoiatria